El pasado 26 de octubre de 2020 Edel Noriega Álvarez defendió su tesis doctoral en la Facultad de Medicina de Ciudad Real con el título “Utilidad de las imágenes tardías en la gammagrafía de leucocitos marcados ‘in vitro’ para el diagnóstico de la infección osteoarticular”, realizada en el Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud de la Universidad de Castilla-La Mancha bajo la dirección de la Dra. Ana María García Vicente y el Dr. José Martín Colmín.

En esta tesis se ha realizado un estudio retrospectivo longitudinal en el Servicio de MN del Hospital Universitario de Bellvitge (HUB), que cuenta con un equipo híbrido SPECT/TC.

Se incluyó de forma consecutiva a todos los pacientes en diferentes contextos clínicos de una IOA (pie diabético, OM axial o periférica, prótesis osteoarticular o material de osteosíntesis infectado) remitidos al Servicio de MN durante los años 2014 y 2015, donde se realizó una gammgraía con leucocitos marcados (GLM) cuando existió una sospecha clínica de un proceso infeccioso en cada uno de los contextos clínicos citados previamente.

El objetivo principal de la tesis es confirmar que las imágenes tardías de 24 h pueden ser concluyentes para diagnosticar la IOA. Como objetivos secundarios están analizar si la información proporcionada por la imagen de 8 h es similar a la obtenida a las 24 h.; confirmar la utilidad de la corrección de atenuación por decaimiento en el tiempo de adquisición de la GLM en la
disminución de la variabilidad interobservador; confirmar la contribución de la SPECT/TC en la localización y el diagnóstico de una lesión en el contexto de la infección; y confirmar la contribución del análisis semicuantitativo en el diagnóstico de la IOA.

Al finalizar la investigación del total de 176 pacientes, en 149 de ellos se realizaron imágenes planares de GLM a los 30 min, 4 h y 24 h. Para comprobar la utilidad de añadir las imágenes planares de 24 h en la GLM se realizó una comparación formando tres grupos de imágenes por cada paciente:

  • Protocolo-Corto: los expertos evaluaron imágenes de GLM a los 30 min + 4 h
  • Protocolo-2-días: los expertos evaluaron imágenes de GLM a los 30 min + 4 h + 24 h (tras esta comparativa entre protocolos, queda demostrada la mejor exactitud diagnóstica del Protocolo-2-días (94%) frente al Protocolo-Corto (63.4%), y con ello se confirma la primera hipótesis del estudio).
  • Protocolo-1-día: los expertos evaluaron imágenes de GLM a los 30 min + 4 h + 8 h (en 159 pacientes mostrando una mejor exactitud diagnóstica que el Protocolo-2-días con un 95%).

Comparando los resultados del Protocolo-1-día vs. Protocolo-2-días, se observó un acuerdo casi perfecto de 0,95 con el coeficiente kappa de Cohen (KC) mostrando una asociación estadísticamente significativa tras un análisis con Chi-cuadrado de Pearson (χ2=123,7; p<0,0001). En el grupo de pacientes con dispositivos ortopédicos fue en la prótesis de rodilla donde se observó mayor congruencia entre el diagnóstico final y los resultados de la GLM con un valor del 0,92 con la prueba de KC; correspondiéndose con una asociación estadísticamente significativa tras un análisis con Chi-cuadrado de Pearson (χ2=42,1; p<0,0001).

En el grupo de pacientes sin dispositivos ortopédicos se observó mayor congruencia entre el diagnóstico final y los resultados de la GLM en la OM periférica mostrando un valor del 0,82 con la prueba de KC; correspondiéndose con una asociación estadísticamente significativa tras un análisis con Chi-cuadrado de Pearson (χ2=30,4; p<0,0001). Se ha realizado un análisis semicuantitativo en 79 pacientes, a los que se les realizaron imágenes de GLM a los 30 min, 4 h y 24 h, calculándose y comparando L/F4h con L/F24 h en el Protocolo-2-días; así como L/F4h con L/F8 h en el Protocolo-1-día. Los mejores resultados correspondieron al Protocolo-1-día.

Además, se determinaron valores de corte de la variación porcentual (Δ%) del índice L/F en ambos protocolos, para encontrar qué valor de la Δ% podía ser predictor de IOA.

Tras un análisis de los valores de Δ% podemos ver que, en el Protocolo-1-día, si utilizamos la Δ%=8%, podríamos diagnosticar la infección con una S de 81% y E de 75,9%, a partir de aquí si aumentásemos la Δ% aumentaría la E, a costa de disminuir la S y viceversa. Por ejemplo, si aumentásemos la Δ% a un 20% se reportarían unos valores de S del 57% y de E del 89,7%.

Por el contrario, en el Protocolo-2-días, con un valor de corte similar los valores de S y E son mucho menores, por ejemplo, si utilizásemos la Δ%=8%, se reportarían valores de S del 57% y E del 65,5% (a partir de aquí si aumenta la Δ% aumenta la E, pero a costa de disminuir S y viceversa). Por ejemplo, si utilizásemos Δ%=20% se reportarían valores de S del 42,9% y E del 94,8%.

En conclusión, comparando los resultados en el Protocolo-Corto y el Protocolo-2-días hemos confirmado que realizar una imagen planar tardía a las 24 h es decisivo en la GLM para poder diferenciar infección vs. inflamación. Si bien después de comparar los tres protocolos y según nuestra experiencia, la mejor opción es un Protocolo-1-día que consiste en un estudio de 99mTc-HMPAO-GLM con imágenes planares a los 30 min, 4 h y 8 h, aplicando corrección por decaimiento en el tiempo de adquisición de imágenes y analizando dichas imágenes escaladas a la misma
intensidad de píxeles. En pacientes con sospecha de IOA es posible llegar a un diagnóstico precoz y preciso utilizando este «protocolo de un día».

Usar la corrección por decaimiento en el tiempo de adquisición de imágenes y una lectura sin manipulación de estas imágenes, son fundamentales para diagnosticar la infección reduciendo la variabilidad interobservador, con un acuerdo considerable en la interpretación visual, haciendo que dicho análisis sea observador independiente y permitiendo en un futuro una posible comparación de imágenes procedentes de diferentes centros. Otras ventajas son el bajo número de falsos positivos, el hecho de que se acorte el tiempo de exploración global y que sea
innecesario realizar otros estudios como la GMO, siendo todas estas ventajas importantes para que los clínicos se planteen un abordaje terapéutico adecuado y de una forma más temprana.

Es importante utilizar la SPECT/TC (sobre todo en prótesis articulares y pie diabético) ya que mejora la localización del foco infeccioso, permitiendo una delimitación exacta de su extensión y así evitar falsos positivos al confirmar o no la afectación ósea, aumentando la S para detectar los depósitos patológicos.

En la mayoría de los casos, el análisis visual de las imágenes conduce a una alta precisión diagnóstica y el análisis semicuantitativo no suele aportar mejores resultados. El análisis semicuantitativo solo es útil cuando el análisis visual sea dudoso, utilizando una variación porcentual a partir del 8% y con mejores resultados en el «protocolo de un día».

La tesis obtuvo la calificación de Sobresaliente Cum Laude.